Proses baru diperkenalkan bagi hurai pertikaian Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu

SINGAPURA: Para pemegang polisi kesihatan swasta di bawah Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP) boleh memfailkan tuntutan untuk menyelesaikan pertikaian tuntutan klinikal menerusi satu proses baru mulai Selasa (9 Nov).

Diberi nama Proses Penyelesaian Tuntutan Klinikal (CCRP), ia akan membantu memudahkan penyelesaian pertikaian seperti penolakan yang tidak adil terhadap tuntutan yang boleh dibenarkan dari segi perubatan oleh pihak syarikat insurans, serta mengenakan bayaran dan menyediakan khidmat secara berlebihan oleh doktor atau institusi perubatan.

"Meskipun pihak yang bertikai boleh pada bila-bila masa, seperti yang berlaku sekarang, boleh merujukkan kes kepada pihak pengawal selia untuk tindakan pengawalseliaan selanjutnya, CCRP ditubuhkan dengan tujuan untuk memberikan huraian yang bersifat objektif dan muhibah kepada pertikaian-pertikaian sedemikian," menurut Menteri Negara Kanan Kesihatan Koh Poh Koon di satu sesi taklimat pada Isnin.

Inilah sebabnya mengapa proses itu akan dilakukan secara sukarela, tambah beliau.

Proses penyelesaian tuntutan yang baru itu akan ditadbir oleh sebuah sekretariat dari Akademi Perubatan Singapura dan akan menjadi saluran penyelesaian utama bagi pertikaian-pertikaian yang bersifat klinikal di bawah Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu, menurut Kementerian Kesihatan (MOH) dalam kenyataan medianya.

Proses itu juga akan disokong oleh pembiayaan daripada MOH, dedah Dr Philomena Tong, pengarah perubatan dari pejabat pengurusan tuntutan MediShield Hayat kementerian itu.

Berdasarkan perangkaan daripada kes-kes serupa yang difailkan melalui Pusat Huraian Pertikaian Perusahaan Kewangan, MOH juga menganggarkan proses itu akan menyaksikan sekitar 60 hingga 70 kes setiap tahun, walaupun jumlah itu mungkin akan meningkat, tambah Dr Tong.

Menyediakan proses baru itu akan menelan belanja sekitar S$200,000 hingga S$400,000 setiap tahun, bergantung kepada jumlah kes dan bilangan pengulas yang diperlukan setiap kali, jelas Dr Tong sambil menambah bahawa ia adalah anggaran yang 'sangat kasar'.

APA ITU PELAN PERLINDUNGAN INSURANS BERSEPADU (IP)?

Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP) merangkumi dua komponen - MediShield Hayat, yang dikendalikan oleh Lembaga Tabung Simpanan Pekerja (CPF) dan komponen perlindungan insurans swasta tambahan yang dikendalikan oleh syarikat-syarikat insurans.

Komponen kedua itu memberikan perlindungan insurans bagi kemasukan ke wad jenis A dan B1 di hospital-hospital awam serta hospital-hospital swasta.

Syarikat-syarikat insurans yang menawarkan IP adalah: AIA, Aviva, AXA, Great Eastern Life, NTUC Income, Prudential dan Raffles Health Insurance.

BAGAIMANA PROSESNYA DIJALANKAN

Bagi setiap pertikaian, sebuah panel lima anggota akan dibentuk, yang terdiri daripada para pakar dari Akademi berkenaan dan daripada pengarah kepakaran dan perubatan yang relevan daripada syarikat-syarikat insurans terpilih Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu, menurut MOH.

Persatuan Pengguna Singapura (CASE) juga akan menyokong panel tersebut sebagai "penyokong pengguna".

Memandangkan prosesnya adalah secara sukarela, semua pihak mesti "saling bersetuju" untuk mengambil bahagian dan membuat perjanjian kontrak untuk mematuhi keputusan panel tersebut, tambah MOH.

Sungguhpun demikian, pihak-pihak yang bertikai seharusnya cuba menyelesaikan pertikaian sesama mereka terlebih dahulu, sebelum mengemukakannya kepada panel tersebut, menurut kenyataan media itu lagi.

Pertikaian juga seharusnya difailkan di bawah CCRP dalam tempoh enam bulan selepas jawapan muktamad syarikat insurans kepada pihak-pihak yang terlibat.

Sebagai contoh, pemegang polisi yang ingin mempertikaikan keputusan syarikat insurans menolak tuntutan mereka perlu menunjukkan bahawa mereka tidak dapat menyelesaikan pertikaian berkenaan dengan pihak syarikat insurans sebelum memfailkannya di bawah proses baru itu.

"Ini kerana syarikat-syarikat insurans IP mempunyai keupayaan pengurusan pertikaian dan tuntutan yang boleh menangani isu-isu tertentu daripada IP yang dibeli oleh seseorang individu," jelas MOH dalam kenyataan medianya.

Kes-yang dibawa ke panel tersebut akan dirahasiakan bagi "memastikan ia bersifat objektif", dan mereka yang menganggotai panel tersebut mesti "bebas daripada sebarang konflik kepentingan," tambah MOH. Identiti anggota panel juga akan dirahsiakan daripada pihak-pihak yang terlibat dalam sesuatu pertikaian.

Bagi pertikaian yang bermula dengan syarikat insurans dan pengamal atau institusi perubatan, ambang tiga insiden akan ditetapkan, menurut MOH.

Semasa merujukkan insiden kepada panel tersebut, pengadu mesti membuktikan terdapat dua atau lebih pertikaian tuntutan yang berkaitan dengan pihak yang sama dalam tempoh lima tahun lalu bagi menggambarkan terdapat corak pertikaian yang sama, menurut kenyataan media tersebut.

Ini akan memastikan kes sekali saja tidak akan dibawa ke proses baru itu. Sungguhpun demikian, ambang itu tidak terpakai bagi pertikaian yang dikemukakan sendiri oleh pemegang polisi kepada panel tersebut.

Sesiapa yang ingin memfailkan pertikaian menerusi CCRP boleh melakukannya secara online di www.ccrp.com.sg. Mereka perlu membayar yuran pentabiran bagi setiap pertikaian - S$50, S$200 dan S$500 masing-masing bagi pemegang polisi, pengamal perubatan dan institusi perubatan atau syarikat insurans.

Di mana terdapat kes-kes seterusnya yang melibatkan pihak-pihak yang keras kepala, pengadu mungkin akan dinasihatkan oleh panel tersebut untuk merujukkan kes itu kepada pihak pengawal selia seperti Penguasa Kewangan Singapura (MAS), MOH atau Majlis Perubatan Singapura, bergantung kepada pihak mana yang terlibat, kata Dr Koh.

"MAS sudah memaklumkan MOH bahawa ia akan mengambil tindakan penyeliaan yang sewajarnya terhadap mana-mana syarikat insurans yang didapati bersalah dan berdegil oleh panel CCRP," tambah beliau.

PANEL DOKTOR DIPERLUASKAN

Bilangan pakar dari sektor privet dalam panel IP juga akan dipertingkatkan, kata Dr Koh, sambil menambah bahawa jawatankuasa tersebut sedang berusaha untuk meningkatkan saiz panel untuk menyediakan pemegang polisi dengan pilihan pakar yang lebih luas.

Buat masa ini, hampir 80 peratus daripada 1,235 pakar privet aktif menganggotai sekurang-kurangnya satu panel IP, menurut MOH dalam kenyataan medianya.

Sebahagian besar syarikat insurans IP komited untuk menghimpunkan sekurang-kurangnya 500 pakar privet untuk panel mereka menjelang hujung tahun ini.

Dengan pelancaran proses penyelesaian tuntutan baru itu, para pesakit, pemegang polisi IP, doktor dan syarikat insurans mempunyai platform di mana isu-isu mereka akan dipertimbangkan dan dapat dihuraikan dengan adil, terbuka dan "semoga lebih muhibah lagi", kata beliau.