Kesilapan manusia adalah punca utama tragedi pesawat di Elmina, Shah Alam
Anggaran Waktu Membaca:
(Gambar: Bernama)
PUTRAJAYA: Laporan yang dikeluarkan oleh Kementerian Pengangkutan Malaysia pada Jumaat (16 Ogos) mendedahkan bahawa kemalangan itu berpunca daripada sambungan "lift dump spoiler" secara tidak sengaja oleh kru penerbangan semasa rutin pemeriksaan sebelum pendaratan.
Tindakan tersebut menyebabkan kehilangan daya angkat pesawat secara tiba-tiba, mengakibatkan kehilangan kawalan dan seterusnya pesawat terhempas.
Perkara itu didedahkan dalam Laporan Akhir Kemalangan Pesawat yang dikeluarkan Biro Siasatan Kemalangan Udara (BSKU) Kementerian Pengangkutan Malaysia.
Pada 17 Ogos tahun lepas, pesawat Beechcraft Model 390 (Premier 1) milik persendirian dengan nombor pendaftaran N28JV terhempas di Elmina, mengorbankan kesemua lapan individu dalam pesawat (enam penumpang dan dua anak kapal), seorang pemandu dan seorang penunggang motosikal khidmat penghantaran.
Laporan dengan 148 halaman itu menyatakan bahawa latihan dan kesedaran anak kapal yang tidak mencukupi mengenai pengendalian sistem 'lift dump' adalah faktor penyumbang kepada nahas itu.
“Ketidakbiasaan pembantu juruterbang dengan risiko khusus yang dikaitkan dengan sistem "lift dump" menyebabkan peluasan ‘spoiler’ yang tidak disengajakan,” tambah laporan itu.
Menurut laporan tersebut, faktor penyumbang kepada nahas itu termasuklah penyimpangan daripada prosedur operasi standard, latihan anak kapal yang tidak mencukupi, kawal selia tidak jelas, dan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan.
“Susunan tempat duduk anak kapal menyimpang daripada protokol ditetapkan, dengan juruterbang utama duduk sebelah kanan dan pembantu juruterbang di tempat duduk sebelah kiri, bertentangan dengan Manual Penerbangan Pesawat.
“Penyimpangan ini mungkin menyumbang kepada komunikasi yang tidak berkesan dan pengurusan sumber kru yang lemah,” menurut laporan itu.
Penemuan lain menunjukkan bahawa pengendali pesawat gagal untuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan penerbangan di Malaysia menyerlahkan jurang dalam pengawasan operasi.
“Proses komunikasi dan membuat keputusan yang tidak berkesan terbukti semasa fasa kritikal penerbangan. Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem "lift dump" dan keputusan untuk menyimpang daripada protokol tempat duduk standard menggariskan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan.
Menurut laporan tersebut, siasatan mendedahkan contoh ketidakpatuhan dan kesilapan, namun menekankan hasil siasatan tidak bertujuan menuding kesalahan atau liabiliti.
“Sebaliknya, ia (laporan itu) semata-mata untuk tujuan mencegah kemalangan pada masa hadapan dan meningkatkan keselamatan penerbangan secara keseluruhan.
Tindakan tersebut menyebabkan kehilangan daya angkat pesawat secara tiba-tiba, mengakibatkan kehilangan kawalan dan seterusnya pesawat terhempas.
Perkara itu didedahkan dalam Laporan Akhir Kemalangan Pesawat yang dikeluarkan Biro Siasatan Kemalangan Udara (BSKU) Kementerian Pengangkutan Malaysia.
Pada 17 Ogos tahun lepas, pesawat Beechcraft Model 390 (Premier 1) milik persendirian dengan nombor pendaftaran N28JV terhempas di Elmina, mengorbankan kesemua lapan individu dalam pesawat (enam penumpang dan dua anak kapal), seorang pemandu dan seorang penunggang motosikal khidmat penghantaran.
Laporan dengan 148 halaman itu menyatakan bahawa latihan dan kesedaran anak kapal yang tidak mencukupi mengenai pengendalian sistem 'lift dump' adalah faktor penyumbang kepada nahas itu.
“Ketidakbiasaan pembantu juruterbang dengan risiko khusus yang dikaitkan dengan sistem "lift dump" menyebabkan peluasan ‘spoiler’ yang tidak disengajakan,” tambah laporan itu.
Menurut laporan tersebut, faktor penyumbang kepada nahas itu termasuklah penyimpangan daripada prosedur operasi standard, latihan anak kapal yang tidak mencukupi, kawal selia tidak jelas, dan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan.
“Susunan tempat duduk anak kapal menyimpang daripada protokol ditetapkan, dengan juruterbang utama duduk sebelah kanan dan pembantu juruterbang di tempat duduk sebelah kiri, bertentangan dengan Manual Penerbangan Pesawat.
“Penyimpangan ini mungkin menyumbang kepada komunikasi yang tidak berkesan dan pengurusan sumber kru yang lemah,” menurut laporan itu.
Penemuan lain menunjukkan bahawa pengendali pesawat gagal untuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan penerbangan di Malaysia menyerlahkan jurang dalam pengawasan operasi.
“Proses komunikasi dan membuat keputusan yang tidak berkesan terbukti semasa fasa kritikal penerbangan. Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem "lift dump" dan keputusan untuk menyimpang daripada protokol tempat duduk standard menggariskan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan.
Menurut laporan tersebut, siasatan mendedahkan contoh ketidakpatuhan dan kesilapan, namun menekankan hasil siasatan tidak bertujuan menuding kesalahan atau liabiliti.
“Sebaliknya, ia (laporan itu) semata-mata untuk tujuan mencegah kemalangan pada masa hadapan dan meningkatkan keselamatan penerbangan secara keseluruhan.
Sumber : Bernama/AE/ae
Ikuti perkembangan kami dan dapatkan Berita Terkini
Langgani buletin emel kami
Dengan mengklik hantar, saya bersetuju data peribadi saya boleh digunakan untuk menghantar artikel dari Berita, tawaran promosi dan juga untuk penyelidikan dan analisis.
